"Es un ángel guardián"

Tristan Jorud nunca había oído hablar del Alternative Quality Contract ("contrato alternativo de calidad", o AQC, por sus siglas en inglés), un modelo de pago de servicios de atención médica que recompensa a los médicos y hospitales por la calidad de su servicio y no por la cantidad servicios que prestan a sus pacientes. Sin embargo, le cambió la vida.

El joven de 34 años de Southwick, Mass., tenía diabetes tipo 1 desde los 2 años de edad.

"Es herencia", comentó durante una entrevista telefónica con Coverage. "Mi padre la tenía, la mayoría de los hombres del lado de mi padre la tenían".

Cree que su capacidad de controlar su afección durante su infancia fue gracias a la experiencia de su padre y la actitud de su madre, "que era meticulosa al cuidarme".

Sin embargo, en la adolescencia, empezó a sentir odio por la enfermedad y hacía de cuenta que no la tenía porque no quería ser diferente. No comía tan bien como debía, a veces se descuidaba con la medición de sus niveles de azúcar en sangre y no estaba tan atento a sus inyecciones de insulina, el medicamento que le ayuda a mantener un nivel de azúcar más sano en la sangre.

A partir de los 20, Jorud tuvo problemas circulatorios en las piernas, notó que se resfriaba más fácilmente y que a su organismo le llevaba más tiempo cicatrizar cuando se cortaba o se golpeaba en su trabajo como constructor.

Controlar su enfermedad como adulto joven era incluso más complicado, ya que trabajaba en una pequeña empresa familiar que solo podía ofrecerle una cobertura básica de salud. Su cobertura era complicada, su insulina costosa, y tenía que trasladarse desde Springfield hasta Worcester para ver a su endocrinólogo.

Todo eso cambió cuando encontró un empleo nuevo como jefe de mantenimiento en la Polish National Credit Union, donde se inscribió en una cobertura de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts y pudo encontrar a un endocrinólogo más cerca de su casa y su trabajo.

Lo que Jorud no sabía era que su médico, Warren Thau, y el equipo de Trinity Health of New England en Springfield, Mass., trabajaban con el modelo AQC de la aseguradora.

Un modelo innovador

Blue Cross comenzó con el modelo AQC en 2009, como una forma nueva de reembolsar a los médicos. Lo habitual es que los médicos y los hospitales cobren un cargo establecido por cada prueba o procedimiento. Con el diseño del programa AQC, los médicos tienen un presupuesto general que pueden gastar en sus pacientes y al mismo tiempo les ofrece incentivos de pago por prestar servicios de atención médica que cumplan o superen los parámetros de calidad nacionalmente aceptados. En síntesis, el programa recompensa el valor de la atención por sobre el volumen.

Hoy, más del 80 % de los médicos y hospitales de Blue Cross participan del programa AQC y aceptan asumir la responsabilidad sobre la totalidad de la atención de los pacientes que reciben, más allá de los servicios que reciban. En todo el país, cientos de organizaciones de cuidado médico responsables que atienden a millones de pacientes también han adoptado los principios del AQC.

La Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard hizo un estudio a lo largo del tiempo que permitió demostrar que el modelo AQC desaceleró el aumento de los costos de atención médica, al tiempo que mejoró la calidad del cuidado.

Según el estudio más reciente, publicado en el New England Journal of Medicine, el modelo de pago redujo el gasto en salud en casi un 12 % y las "mediciones de calidad no ajustadas de conformidad con este modelo fueron más altas que las mediciones de calidad regionales y nacionales promedio, o similares".

A diferencia del modelo de hace un siglo que consistía en pagar solo por las consultas médicas presenciales con un médico, el modelo AQC les da flexibilidad a los consultorios. Por ejemplo, pueden usar su presupuesto global para contratar trabajadores sociales, asesores de salud y administradores de casos para abordar las necesidades de los pacientes desde diferentes perspectivas.

Durante la pandemia del COVID-19, que en 2020 golpeó a nuestros médicos con una caída estrepitosa en las consultas médicas, además de los costos imprevistos que debieron afrontar para cumplir con las medidas de seguridad frente a la pandemia, decidimos intervenir para brindar apoyo financiero directo acelerando pagos del modelo AQC por $40 millones en la primavera. En circunstancias normales, estos incentivos, que recompensan a los proveedores por mejorar la calidad y bajar los costos, se hubieran pagado a fines del 2020 o principios del 2021.

Impacto para los pacientes

"Realmente cambió la forma en la que las personas practican la medicina", dijo el Dr. Les Sebba, neumonólogo y director médico de la red de desempeño de Beth Israel Leahy, que es parte del modelo de pago.

El modelo AQC fuerza a los médicos a "no dejar que los pacientes queden a la deriva" cuando se trata de las pruebas de detección y análisis de laboratorio recomendados para identificar problemas de salud antes de que se vuelvan graves, dijo Sebba. Garantiza que los pacientes con enfermedades crónicas reciban el tratamiento que necesitan.

"Lograr esto requiere un esfuerzo importante", dijo Sebba. Por ejemplo, Beth Israel Leahy y otros proveedores de servicios de salud crearon equipos de personas que se especializan en atender afecciones específicas como la diabetes, analizan la población de pacientes de la organización para identificar a los diabéticos que no tienen bien controlados sus niveles de azúcar en la sangre, o valores de A1C.

En Trinity Health, lo probable es que esos pacientes reciban una llamada de Ruth Haley, enfermera certificada que fue nombrada administradora de casos de calidad para pacientes con diabetes hace unos 18 meses. Como profesional del programa AQC, Haley recibe información detallada de Blue Cross, en informes que están diseñados para propiciar una mejor atención de los pacientes, por ejemplo un listado de quienes no asistieron a sus consultas de cuidado preventivo o no recibieron en tiempo y forma los servicios que necesitaban.

Con esos datos específicos, Haley mantiene conversaciones mensuales, y a veces semanales, con 80 pacientes diabéticos. Personas como Tristan Jorud.

"Hablamos sobre estrategias para manejar mejor su enfermedad", dijo Haley, que se puede ver arriba con Jorud. "Puede ser que hablemos sobre su dieta, sus hábitos de comer bocadillos fuera de horario, la importancia de ejercitarse, y les ayudo a encontrar el mejor camino" para controlar su afección.

Haley considera que en parte la capacitación brindada por Blue Cross es lo que mejoró su capacidad de ayudar a los pacientes. La primavera pasada asistió a una capacitación de 2 días sobre entrevistas de motivación que ofrecía la compañía. "Este programa influyó en mi metodología, mejoró mi percepción de la importancia de escuchar, aceptar y trabajar a la par de nuestros pacientes".

Haley es especialista en solucionar problemas. Recuerda que Jorud comenzaba a saltearse algunas de sus citas habituales con su endocrinólogo y no atendía las llamadas. Cuando por fin logró comunicarse, Haley se enteró de que Jorud se sentía frustrado con el costo de la insulina, que le representaba un gasto de $720 al mes.

Investigó un poco y llamó a su farmacia y a Express Scripts, a cargo del administrador de farmacia de Blue Cross. Supo que Jorud era elegible para acceder a descuentos y otros programas que podían reducir de manera sustancial sus gastos de bolsillo.

Durante los primeros tres meses que trabajaron juntos, Haley ayudó a Jorud a bajar su nivel de azúcar en la sangre alrededor de un 20%, de 9.2 a un nivel más sano de 7.4. El objetivo para las personas con diabetes por lo general es llegar a menos del 7%. Cuanto más alto el nivel, mayor el riesgo de complicaciones, como enfermedades cardiovasculares, renales, del sistema nervioso o ceguera.

Cambiar estilos de vida y mejorar vidas

Al igual que Jorud, Ariel Sims, una asistente de comercio electrónico de 32 años en un museo del oeste de Massachusetts, nunca oyó hablar del modelo Alternative Quality Contract. Le diagnosticaron diabetes tipo 2 cuando era una jovencita.

A Sims le llevó tiempo y mucho trabajo modificar su estilo de vida para poder manejar mejor su afección. Pero Haley le ayudó a superar esos retos.

Sims y Haley hablan por teléfono dos veces al mes. Y, aunque por supuesto hablan de sus valores de azúcar en la sangre, "no todo se trata de mi diabetes" dice Sims. "Ruth me pregunta sobre mí y sobre lo que pasa en mi vida".

Es un enfoque que puede propiciar conversaciones importantes: "hablamos sobre las comidas de la época festiva, que no siempre son del todo sanas", recuerda Sims. "Me preguntó que creía que debía hacer y acordamos que llevaría vegetales y una ensalada a las cenas familiares".

Con el acompañamiento de Haley, Sims mejoró su dieta y aumentó su actividad física: por ejemplo, camina al trabajo siempre que puede. Son cambios que le ayudaron a bajar su nivel de azúcar en la sangre de más de 9 a apenas por encima de 7.

No solo agradece las estrategias que idea junto a Ruth para controlar su enfermedad, sino que además dice que el apoyo y el aliento de Haley también son importantes.

Sims fice que "le va 100% mejor" gracias a Haley.

Y, quizá, gracias a un modelo de pagos que los profesionales de salud dicen que está ayudando a transformar los servicios de atención médica.

^{FOTOS DE RUTH HALEY, TRISTAN JORUD Y ARIEL SIMS, DE CHRIS EVANS}