Los pagos basados en el valor pueden ayudar a reducir el despilfarro en el sistema de atención de la salud

Un nuevo e importante informe de la revista Journal of the American Medical Association explora las raíces del despilfarro en el sistema de atención de la salud de EE. UU., e incluye observaciones de los investigadores de que los llamados programas de pago basados en el valor pueden marcar la diferencia a la hora de frenar el despilfarro.

"En el marco de una adopción más amplia de la atención basada en el valor, cada vez hay más pruebas que sugieren que algunas intervenciones están mejorando la atención y reduciendo los costos relacionados", afirma el informe. "Aunque no es realista esperar que se elimine todo el despilfarro de estas categorías, la base de pruebas para orientar futuras intervenciones es cada vez mayor. A medida que la atención basada en el valor continúa evolucionando, hay razones para creer que tales intervenciones pueden ser coordinadas y ampliadas para producir una mejor atención a un menor costo para todos los residentes de Estados Unidos".

Los modelos de atención basados en el valor pagan a los hospitales y a los médicos por una atención de calidad y de alto valor, en lugar del modelo tradicional de pago por servicio. Según el informe, este tipo de atención puede marcar la diferencia a la hora de reducir el despilfarro en varios ámbitos, como la atención ineficaz, de escaso valor y descoordinada, y la complejidad administrativa, que, en conjunto, representan aproximadamente dos tercios del gasto inútil.

El informe de JAMA, "El despilfarro en el sistema de atención de la salud de EE. UU.: costos estimados y potencial de ahorro", analizó 54 publicaciones revisadas por pares, informes gubernamentales y otros artículos publicados entre enero de 2012 y mayo de 2019. El informe identificó seis áreas de despilfarro: fallo en la prestación de la atención, fallo en la coordinación de la atención, sobretratamiento o atención de bajo valor, fallo en la fijación de precios, fraude y abuso, y complejidad administrativa.

Según el informe, en total, casi la cuarta parte de todos los gastos de atención médica en los EE. UU. son innecesarios. Con 760 mil millones de dólares al año, el costo del despilfarro en el sistema sanitario compite con el gasto total de Medicare y supera el gasto militar estadounidense, así como el gasto total en educación primaria y secundaria.

"El despilfarro en el sistema de salud estadounidense significa que hay oportunidades de mejora", afirma el Dr. Zirui Song, médico y economista de la salud de la Facultad de Medicina de Harvard y del Hospital General de Massachusetts.

"Una estrategia potencial son los pagos globales basados en la población, que dan a los hospitales y a los médicos un objetivo de gasto o presupuesto para una población de pacientes y un incentivo para reducir el despilfarro", dice Song.

"El programa Alternative Quality Contract, que recompensa a los médicos y hospitales por la atención de alta calidad y el ahorro en el presupuesto, es un ejemplo de este modelo de pago que adoptan cada vez más aseguradoras y organizaciones de proveedores de todo el país".

Blue Cross Blue Shield of Massachusetts introdujo su programa Alternative Quality Contract en 2009 como alternativa al enfoque tradicional de pagar a los proveedores honorarios fijos por cada prueba y cada procedimiento. El modelo proporciona un presupuesto global para una población de pacientes con importantes incentivos de rendimiento basados en parámetros de calidad aceptados a nivel nacional.

Los médicos y los hospitales que adoptan el AQC se comprometen a asumir la responsabilidad de la totalidad de la atención recibida por sus pacientes, independientemente del lugar donde se preste la atención. Actualmente, más del 80 por ciento de los médicos y hospitales de la red de Blue Cross participan en el AQC.

Un estudio de la Facultad de Medicina de Harvard que se llevó a cabo a principios de este año demostró el éxito a largo plazo del AQC. Los investigadores del estudio observaron una disminución del 12 % en el crecimiento del gasto médico promedio anual en reclamaciones de los miembros de Blue Cross Blue Shield en comparación con los de otros estados. Al mismo tiempo, los pacientes atendidos bajo el modelo del AQC recibieron una mejor atención preventiva en comparación con el grupo de control y lograron un mejor control de enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión.

"No es ningún secreto que nuestros sistemas nacionales de salud tienen graves problemas", escribió el presidente y CEO de Blue Cross, Andrew Dreyfus, en un artículo de opinión de STAT. "Pero hay esperanza. Mis colegas y yo creemos que los resultados positivos y a largo plazo del modelo Alternative Quality Contract indicarán a otros pagadores —públicos y privados, de los estados en rojo y azul— que deberían seguir por este camino. Hay un potencial de ahorro importante para los estadounidenses, así como mejoras significativas no solo en la atención médica, sino también en la salud de la nación".