8 de agosto de 2024
Trabajo en equipo como enfoque hacia los medicamentos recetados y la atención médica.
Cómo la asociación clave de un plan de salud está marcando la diferencia en la vida de sus miembros
Cuando el farmacéutico Sam Jentink examinó a un niño asmático hace poco, se sorprendió al ver que le habían recetado cinco veces un inhalador de rescate en menos de 4 meses.
Por lo general, los inhaladores de rescate se utilizan solo cuando una persona experimenta síntomas agudos, mientras que un medicamento de control se toma todos los días para tratar las afecciones subyacentes que provocan el asma. Utilizar un inhalador de rescate en lugar de tomar un medicamento de control puede dañar silenciosamente los pulmones y dar lugar a una enfermedad pulmonar crónica.
Por lo tanto, Jentink llamó a la médica del niño para asegurarse de que tuviera conocimiento de la aparente sobredependencia del inhalador de rescate. Resulta que la médica no lo sabía y volvió a llamar a Jentink.
"Me dijo que pensaba que probablemente no era nada, porque los padres están divorciados, así que es probable que tengan varios inhaladores para tenerlos en sus casas por separado", recuerda Jentink. "Pero ella llamó al cuidador del niño solo para comprobarlo. ¡Resulta que el niño estaba usando el inhalador todos los días, varias veces al día! La proveedora me dijo que estaba cambiando el tratamiento para garantizar un mejor control del asma del niño y solo quería hacernos saber que nuestra llamada había marcado la diferencia".
Dado que la familia del niño tenía un plan de salud de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts que integraba los beneficios de farmacia con los beneficios médicos, obtuvo el beneficio de farmacéuticos que trabajan para garantizar la calidad de su atención.
Jentink y su colega Catherine Barber han sido asignados a tiempo completo a los miembros de Blue Cross por CVS Caremark, que administra el beneficio de farmacia del plan de salud sin fines de lucro. Se espera que el acuerdo de tres años entre Blue Cross y Caremark reduzca el gasto de farmacia de la aseguradora, lo cual beneficiará a los clientes.
Cómo funciona un beneficio médico y de farmacia combinado
El beneficio de farmacia, cobertura de medicamentos recetados, es el más usado en el seguro de salud. Algunos empleadores eligen "tercerizar" la administración de su beneficio de farmacia, en la esperanza de ahorrar dinero. Sin embargo, eso puede derivar en una experiencia carente de integralidad así como en una atención no coordinada, dijo Mary Beth Erwin, directora de farmacia de Blue Cross.
"Al combinar en un solo plan el beneficio médico y de farmacia, podemos ofrecer a nuestros miembros y a los médicos que los atienden una experiencia libre de complicaciones, más alineada y transparente, orientada a obtener mejores resultados de salud y a lograr costos más bajos".
Directora de farmacia Marybeth Erwin
En busca de los problemas de calidad de los medicamentos recetados
Jentink y Barber examinan las reclamaciones de farmacia en busca de recetas que no se ajusten a las normas aceptadas a nivel nacional establecidas por el National Committee for Quality Assurance.
Cuando encuentran algo que no está bien, como en el caso reciente del joven miembro con asma, se comunican con el médico que receta el medicamento.
Otras medidas de calidad que monitorean Jentink y Barber incluyen asegurarse de que las personas con colesterol alto, enfermedad cardiovascular o diabetes tomen sus medicamentos según las indicaciones.
A veces, Jentink o Barber decidirán que llamar al proveedor no es suficiente y se pondrán en contacto con un farmacéutico interno de Blue Cross para pedirle que se ponga en contado directamente con el miembro.
El equipo de farmacéuticos de Blue Cross puede comunicarse con los miembros que posiblemente no estén tomando sus medicamentos según las indicaciones o que puedan estar teniendo dificultades para pagar sus medicamentos recetados, así como los casos en los que el costo de farmacia es inusualmente alto.
En un caso reciente, se estaba cambiando a un paciente pediátrico de una versión de marca muy cara de un medicamento necesario a una versión genérica más asequible. El médico que hizo el cambio informó a la madre del niño. Y si bien no hubo resistencia al cambio por parte del médico o la familia, la farmacéutica de Blue Cross Josephine Loya se comunicó para asegurarse de que la madre no tuviera ninguna preocupación.
"Estaba muy sorprendida y agradecida por haber recibido noticias de su proveedor y de su compañía de seguros", dijo Loya.
Para los tres farmacéuticos, este trabajo es importante.
"Lo hago porque empatizo con los pacientes, soy muy consciente de lo importante que es que reciban los medicamentos que necesitan a un precio asequible".
Farmacéutica Catherine Barber
"Blue Cross valora la calidad", señala Loya, "y estamos ayudando a garantizar la calidad de la atención".
¿Le resultó informativo este artículo?
Todo el contenido de Coverage se puede reimprimir gratis.
Lea más aquí.