¿Puede su beneficio de farmacia mejorar la calidad (y el costo) de la atención?

Un hombre de Massachusetts está tomando ahora un medicamento vital, gracias a una llamada de su plan de salud.

El hombre sufrió un ataque cardíaco el verano pasado. Al mes de salir del hospital, se le había acabado el medicamento anticoagulante.

Debido a que su empleador eligió un plan de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts que integra beneficios médicos y de farmacia, el hombre pude beneficiarse con un recurso especial: farmacéuticos en el plan de salud sin fines de lucro que revisan los casos de los miembros y se comunican para ayudar a quienes posiblemente no estén tomando sus medicamentos según las indicaciones o a quienes puedan estar teniendo dificultades para pagar sus medicamentos recetados, así como los casos en los que el costo de farmacia es inusualmente alto.

Cuando la farmacéutica de Blue Cross Josephine Loya llamó al hombre para preguntar si tenía alguna pregunta sobre sus medicamentos e instrucciones de alta, "él me dijo que su medicamento anticoagulante cuesta $100, por lo que le resulta difícil pagarlo", recordó Loya recientemente.

El medicamento relaja los vasos sanguíneos y reduce la acumulación de sodio y líquidos en el torrente sanguíneo para ayudar a que el corazón bombee sangre de manera más eficiente.

"Me preocupé", dijo Loya. "No tomar sus medicamentos según las indicaciones podría dar lugar a complicaciones graves como coágulos sanguíneos, otro ataque cardíaco y hospitalización e, incluso, algo peor".

Por lo tanto, se puso a trabajar en nombre del miembro.

Loya llamó al cardiólogo del miembro y obtuvo una reposición del anticoagulante pedido. También examinó su plan de salud y lo ayudó a llegar a una farmacia dentro de la red sin gastos de su bolsillo para su anticoagulante.

"Se mostró muy agradecido", recordó, "y sorprendido de que un farmacéutico de su compañía de seguros lo llamara y lo ayudara con esto".

Por qué el beneficio de farmacia importa para los empleadores y sus trabajadores

Tres de cada diez estadounidenses informan que no toman un medicamento según las indicaciones debido al costo, según una encuesta de 2023 de KFF. Eso puede dar lugar a hospitalizaciones o, incluso, una muerte que se puede prevenir.

Por eso, los programas como los de Blue Cross pueden salvar vidas.

El beneficio de farmacia, cobertura de medicamentos recetados, es el más usado en el seguro de salud. Algunos empleadores eligen "tercerizar" la administración de su beneficio de farmacia, en la esperanza de ahorrar dinero.

"Integrar los dos beneficios", como hizo el empleador del paciente del ataque cardíaco, "puede ayudar a los miembros a tener una atención más coordinada y una mejor experiencia", señaló Mary Beth Erwin, directora de farmacia de Blue Cross.

"Al combinar en un solo plan el beneficio médico y de farmacia, podemos ofrecer a nuestros miembros y a los médicos que los atienden una experiencia libre de complicaciones, más alineada y transparente, orientada a obtener mejores resultados de salud y a lograr costos más bajos", dijo Erwin.

Marcar esa diferencia es el motivo por el que Loya ama su trabajo. "Creo que para mí es una gratificación instantánea tener este rol, intervenir y generar este impacto en uno de nuestros miembros. No creo que muchas aseguradoras se esfuercen tanto para que sus miembros tengan todo lo que necesitan".